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Protocolo Hyper-CVAD - Bloco Par (Ciclos 2, 4, 6 e 8)

Indicações

LLA e Linfoma Linfoblástico

Esquema

1. Ondansetrona 8 mg, EVI, em cloreto de sódio 0,9% 100mL (15 minutos) -  D1,D2,D3

2. Metilprednisolona 50mg a cada 12 horas, EVI, em cloreto de sódio 0,9% 100 mL (30 minutos) - D1,D2,D3

3. Metotrexato 1000 mg/m², EVI, em cloreto de sódio 0,9% 500 mL (24 horas) - D1

4. Folinato de cálcio 30 mg, a cada 6 horas, EVB (5 minutos) - iniciar 36 h após o INÍCIO do MTX - D2,D3,D4,D5,D6

5. Citarabina 3000 mg/m², a cada 12 horas, em cloreto de sódio 0,9% 500 mL (120 minutos) - D2,D3

6. Prednisolona colírio, OFT, 2 gotas em cada olho, a cada 6 horas - D2,D3,D4,D5,D6

7. Metotrexato 12 mg, IT em cloreto de sódio 0,9% 3 mL - D5

8. Citarabina 100 mg, IT em cloreto de sódio 0,9% 5 mL - D5

Intervalo entre os ciclos

21 dias

Potencial emetogênico

Protocolo: moderado.

Citarabina: moderado.

Metotrexato: moderado.

Pré-medicações

  • Ondansetrona
  • Prednisolona colírio

Recomendações

  • Monitorar função hepática e renal.

  • Realizar 2,5 a 3,5 L/m² de hidratação intravenosa por dia, iniciando 4 a 12 horas antes do início da infusão de metotrexato (MTX).

  •  O MTX precipita em urina ácida; manter a urina com pH 7,0 ou superior aumenta a solubilidade do MTX, evita a precipitação do fármaco nos túbulos renais e diminui drasticamente a chance de lesão renal.

  • Iniciar a infusão de MTX somente após o pH da urina ser ≥7,0 e mantê-la nessa faixa até que os níveis plasmáticos de MTX tenham diminuído para < 0,1 µM.

  • A alcalinização deve ser realizada utilizando-se 250 mL de bicarbonato de sódio 8,4% em 750 mL de glicose 5% por infusão intravenosa contínua e bicarbonato de sódio por via oral na dose de 5g a cada 6 horas.

  • Iniciar o folinato de cálcio 24hs após o INÍCIO do MTX. Manter até que os níveis plasmáticos de MTX sejam inferiores a 0,1 µmol/L.

  • A primeira coleta de nível sérico de MTX deve ocorrer 48 horas após o INÍCIO da infusão. Repetir diariamente até que os níveis plasmáticos de MTX sejam inferiores a 0,1 µmol/L.

  • Citarabina de ver administrada a cada 12 hs totalizando 4 doses. 

  • Paciente com mais de 60 anos podem fazer citarabina 1000 mg/m².

  • Prednisolona colírio deve ser administrado 2 gotas em cada olho a cada 6 horas. Manter o uso até 72 horas após a última dose de citarabina. 

  • A quantidade de IT’s vai depender da classificação do risco da doença, onde:

                    Alto risco: 16 aplicações

                    Baixo risco: 4 aplicações

                    Risco desconhecido: 8 aplicações

  • Para alto risco: serão realizadas aplicações de MTX e de citarabina no D5 ou quando clarear MTX sérico, em todos os 8 ciclos do protocolo intercalando entre o ímpar e par, totalizando as 16 aplicações.

  • Para risco baixo: serão realizadas aplicações de MTX e de citarabina no D5 ou quando clarear MTX sérico, por 2 ciclos somente (um ímpar e um par) totalizando as 4 aplicações.

  • Para risco desconhecido: serão realizadas aplicações de MTX e de citarabina no D5 ou quando clarear MTX sérico, por 4 ciclos somente (2 ímpar e 2 par) totalizando as 8 aplicações.

  • Evitar aplicação de MTX IT e EVI no mesmo dia (aumenta risco de neurotoxicidade).

  • Pacientes com cromossomo Philadelphia + devem iniciar TKI concomitante;

Reações adversas comuns

Citarabina: Mielossupressão, leucopenia e trombocitopenia, rash e alopecia, mucosites e diarreia, náuseas e vômitos,toxicidade ocular.

MTX: Distúrbios abdominais, estomatite ulcerativa, a mielodepressão, anemia, leucopenia, hepatotoxicidade, insuficiência renal.

Orientações

Referências

Hyper CVAD Part B. Disponível em: https://www.eviq.org.au/haematology-and-bmt/leukaemias/acute-lymphoblastic-leukaemia/572-hyper-cvad-part-b. Acesso em: 04/03/2025.

CNS prophylaxis for acute lymphoblastic leukaemia hyper CVAD protocol. Disponível em: eviQ. Acesso em: 04/03/2025.