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Protocolo HEG ALL - Indução 1

Indicações

LLA

Esquema

1. Cloreto 0,9%, EVI, 250 mL (15 minutos) - D1, D4, D8, D15, D18, D22

2. Ondansetrona 8 mg, EVI, em cloreto de sódio 0,9% 100mL (15 minutos) - D1, D4, D8, D15, D18, D22

3. Dexametasona 10 mg/m², VO - D1-D4, D8-D11, D15-D18

4. Vincristina 1,4 mg/m², EVB, em cloreto de sódio 0,9% qsp 20mL (5 minutos) -  D1, D8, D15, D22

5. Daunorrubicina 30 mg/m², EVI,  em cloreto de sódio 0,9% 100mL (30 minutos) - D1, D8, D15, D22

6. Pegasparaginase* 1000 UI/m², EVI, em cloreto de sódio 0,9% 100mL (60 minutos) - D4 e D18

7. Metotrexato 12,5 mg, IT, em cloreto de sódio 0,9% qsp 3mL - D14

Recomendado filgrastim 300 mcg SC ao dia, se contagem de neutrófilos inferior a 500/mm3 até recuperação medular.

Observação:
* Pegasparaginase somente para LLA Ph -. Omitir a dose do D4  em pacientes com mai de 41 anos. 
* Imatinibe somente para LLA  PH+. (400mg/dia VO. Aumentar para 600mg/dia em 2 semanas se tolerado. Continuar até o transplante).
Pré -fase Corticoide: Dexametasona 6 mg/ m2/ dia VO, por 5 -7 dias. 

Potencial Emetogênico

Daunorrubicina: moderado potencial emetogênico

Vincristina: mínimo potencial emetogênico

Pegasparaginase: mínimo potencial emetogênico

Pré-medicações

  • Cloreto de sódio 
  • Dexametasona 
  • Ondansetrona 

Recomendações

  • GCSF recomendado para todos os pacientes após indução 1 e 2. Começar no D15, manter até recuperação medular.
  • Profilaxia lise tumoral se leucocitose > 100.000 /mm3 ou bulky mediastinal. Começar 24 horas antes da QT e manter por no mínimo 5 dias.
  • Maior risco de emese dias 1, 4, 8, 15, 18, 22
     
  • AJUSTES DE DOSES

Toxicidade hematológica: não reduzir doses

Daunorrubicina

Disfunção renal

  • Cr < 1,1: sem ajuste
  • Cr 1,1-2,9: reduzir 25% da dose
  • Cr > 2,9: reduzir 50% da dose

Disfunção hepática

  • Bilirrubina < 2,9: sem ajuste
  • Bilirrubina > 2,9 e < 5,2: reduzir 50% da dose
  • Bilirrubina > 5,2 e < 7: reduzir 75% da dose
  • Bilirrubina > 7: omitir

Toxicidade cardíaca: dose cumulativa máxima 600mg/m² em pacientes com função cardíaca normal, 400mg/m² em pacientes com disfunção cardíaca ou expostos a irradiação em mediastino

Vincristina

Disfunção hepática

  • Bilirrubina 1,4 - 2,9: reduzir 50% da dose
  • Bilirrubina > 2,9: omitir

Neurotoxicidade: considerar redução da dose ou suspensão em caso de fraqueza motora ou sintomas sensoriais severos

Imatinibe

Dose mínima 400mg. Reduzir se não tolerado

Omitir em caso de bilirrubinas> 3x limite superior de normalidade ou transaminases > 5x limite superior normalidade até bilirrubinas < 1,5 e transaminases < 2,5 x o limite superior da normalidade

Pegasparasinase

Monitorar função hepática, omitir se bilirrubinas > 2,9

Reações adversas comuns

Vincristina: Alopécia, constipação, náuseas, vômitos.

Daunorrubicina: Mielossupressão, náuseas e vômitos, mucosite, insuficiência cardíaca (necessário monitoramento) e alopecia.

Metotrexato: Náuseas, vômitos, trombocitopenia, leucopenia, mucosite, fotossensibilidade.

Referência

Protocolo institucional - HEL ALL-001.