Protocolo HEG ALL - Indução 2
Indicações
LLA
Esquema
1. Cloreto 0,9%, EVI, 250 mL (15 minutos) - D1, D15
2. Ondansetrona 16 mg, EVI, em cloreto de sódio 0,9% 100mL (15 minutos) - D1, D15
3. Dexametasona 10 mg, EVI, em glicose 5% 100mL (15 minutos) - D1, D15
4. Metoclopramida 10 mg, EVB, qsp cloreto de sódio 10mL (5 minutos) - D2-D5, D9-D12, D16-D19, D23-D26
5. Ciclofosfamida 1000 mg/m², EVI, em cloreto de sódio 0,9% 250 mL (30 minutos) - D1 e D15
6. Citarabina 75 mg/m², EVB, em cloreto de sódio 0,9% qsp 10 mL (5 minutos) - D2-D5, D9-D12, D16-D19, D23-D26
7. Mercaptopurina 60 mg/m², VO - D1-D28
8. Metotrexato 12,5 mg, IT, em cloreto de sódio 0,9% qsp 3 mL - D1, D8, D15, D22
Recomendado filgrastim 300 mcg SC ao dia, se contagem de neutrófilos inferior a 500/mm3 até recuperação medular.
Observação:
Imatinibe - Somente para LLA Ph+. (Contínuo 600mg/dia VO).
Potencial Emetogênico
Protocolo: moderado
Ciclofosfamida: moderado potencial emetogênico
Citarabina: mínimo potencial emetogênico
Pré-medicações
- Cloreto de sódio
- Dexametasona
- Metoclopramida
- Ondansetrona
Recomendações
- A partir desta fase o tratamento pode ser realizado ambulatorialmente. O paciente deverá internar novamente para a consolidação 3/intensificação tardia.
- GCSF recomendado para todos os pacientes após indução 1 e 2. Começar no D15, manter até recuperação medular.
- Alto risco de emese nos dias 1 e 15, moderado risco de emese nos dias 1-14 e 16-28
AJUSTES DE DOSES
Toxicidade hematológica: não reduzir doses
Mercaptopurina
- Disfunção renal
- ClCr 10-50 mL/min: considerar aumentar intervalo de tomadas a cada 48 horas
- Disfunção hepática
- Bilirrubina > 2,9: omitir, até que esteja < 1,1 e reiniciar metade da dose que estava anteriormente. Aumentar de 50% para 75% e depois para 100% da dose em intervalos de 10 dias se não houver recorrência da hiperbilirrubinemia
Ciclofosfamida
- Disfunção renal
- ClCr > 20ml/min: sem ajuste
- ClCr 10-20ml/min: reduzir 25% da dose
- ClCr < 10ml/min: reduzir 50% da dose
Citarabina
- Disfunção hepática
- Bilirrubina < 2,9: sem ajuste
- Bilirrubina > 2,9 e < 5,2: reduzir 50% da dose
- Bilirrubina > 5,2 e < 7: reduzir 75% da dose
- Bilirrubina > 7: omitir
Imatinibe
Dose mínima 400mg. Reduzir se não tolerado
Omitir em caso de bilirrubinas > 3x limite superior de normalidade ou transaminases > 5x limite superior normalidade até bilirrubinas < 1,5 e transaminases < 2,5 x o limite superior da normalidade
Reações adversas comuns
Ciclofosfamida: Alopécia, rash, alterações nas unhas, diarreia, perda de apetite, náuseas, vômitos, leucopenia, neutropenia, amenorreia.
Citarabina: Mielossupressão, leucopenia e trombocitopenia, rash e alopecia, mucosites e diarreia, náuseas e vômitos,toxicidade ocular.
Metotrexato: Náuseas, vômitos, trombocitopenia, leucopenia, mucosite, fotossensibilidade.
Mercaptopurina: Mielossupressão, hepatotoxicidade.
Referência
Protocolo institucional - HEL ALL-001.