Guia Erasto Gaertner

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Protocolo HEG ALL - Intensificação/Profilaxia SNC

LLA

1. Dexametasona 10mg, EVI, em glicose 5% 100mL (15 minutos) - D1,D15

2. Ondansetrona 8mg, EVI, em cloreto de sódio 0,9% 100mL (15 minutos) - D1,D15

3. Bicarbonato de sódio 8,4% 250mL, EVC, em glicose 5% 750mL - D0,D14 - Prescrição via CPOE

4. Bicarbonato de sódio pó 5 g, VO, a cada 6 horas - D0,D14 - Prescrição via CPOE

5. Metotrexato 3000 mg/m², EVI, em cloreto de sódio 0,9% 500mL (24 horas) D1,D15

6. Folinato de cálcio 30 mg a cada 3 horas por 5 doses, EVB (5 minutos) - D2,D16

7. Folinato de Cálcio 30 mg a cada 6 horas, EVB (5 minutos) - D3,D4 e D17,D18

8. Pegasparaginase 1000 UI/m², EVI, em cloreto de sódio 0,9% 100mL (60 minutos) - D2,D16

Protocolo: moderado.

- Pegasparaginase somente de LLA Ph-.

- Imatinibe 600 mg VO somente se LLA Ph+.

- Realizar hidratação + alcalinização urinária 12 horas antes da infusão do metotrexato e manter até dosagem de MTX < 0,1micromol/L.

- Iniciar a infusão do metotrexato somente se pH urinário estiver ≥ 7.

- Folinato de cálcio deve ser iniciado 36 horas após o INÍCIO do metotrexato.

- Dosagem sérica de metotrexato deve ser realizada 48 horas após INÍCIO da infusão.

- Medir pH urinário a cada 2 horas, se < 7 dar bicarbonato adicional.

- Avaliação de diurese a cada 4 horas, com objetivo 400ml/m²/4 horas (cerca de 700ml/4 horas).

- Administrar furosemida SN para alcançar a diurese desejada.

Metotrexato: Náuseas, vômitos, trombocitopenia, leucopenia, mucosite, fotossensibilidade.

Pegasparaginase: principalmente hepatotoxicidade.

Protocolo Institucional - HEG ALL - 001