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Protocolo HEG ALL - Intensificação/Profilaxia SNC

Indicações

LLA

Esquema

1. Cloreto 0,9%, EVI, 250 mL (15 minutos) - D1 e D14

2. Dexametasona 10mg, EVI, em glicose 5% 100mL (15 minutos) - D1 e D14

3. Ondansetrona 8mg, EVI, em cloreto de sódio 0,9% 100mL (15 minutos) - D1 e D14

4. Bicarbonato de sódio 8,4% 250mL, EVC, em glicose 5% 750mL - D1 e D14

5. Bicarbonato de sódio pó 5 g, VO, a cada 6 horas - D1 e D14

6. Metotrexato 3000 mg/m², EVI, em cloreto de sódio 0,9% 500mL (24 horas) D1 e D14

7. Folinato de cálcio 30 mg a cada 3 horas por 5 doses, EVB  (5 minutos) - D2 e D15

8. Folinato de Cálcio 30 mg a cada 6 horas, EVB (5 minutos) - D3, D4 e D16, D17

9. Pegasparaginase 1000 UI/m², EVI, em cloreto de sódio 0,9% 100mL (60 minutos) - D2 e D16

10. Imatinibe 600 mg/dia - contínuo 

Filgrastim 300 mcg SC ao dia, a critério médico

Observações:
Pegasparaginase somente de LLA Ph-.
Imatinibe somente se LLA Ph+.
Realizar hidratação + alcalinização urinária 12 horas antes da infusão do metotrexato e manter até 48 horas depois do início da infusão ou até dosagem de MTX < 0,1micromol/L.
Dosagem de MTX: realizar 48 horas após início da infusão .

Potencial Emetogênico

Moderado

Pré-medicações

  • Bicarbonato de sódio
  • Dexametasona 
  • Ondansetrona

Recomendações

  • Iniciar hidratação e alcalinização urinária 12 horas antes da infusão do metotrexate (MTX).
  • Manter infusão 12 horas antes do início do mtx, durante a infusão e 48 horas após o término do mtx ou até dosagem de mtx < 0,1micromol/L.
  • Medir pH urinário a cada 2 horas, se < 7 dar bicarbonato adicional.

  • Avaliação de diurese a cada 4 horas, com objetivo 400ml/m²/4 horas (cerca de 700ml/4 horas). Administrar furosemida SN para alcançar a diurese desejada

  • GCSF recomendado do D7-D14 e D22-D30

  • Alto risco êmese: D1-D2, D15-D16

Reações adversas comuns

Metotrexato: Náuseas, vômitos, trombocitopenia, leucopenia, mucosite, fotossensibilidade.

Referência

Protocolo institucional - HEL ALL-001.